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明知患癌仍承保 被法院判赔
2012-11-22 11:19:08   来源:第一新闻网   评论:0 点击:

  病逝后死者妻子索赔被拒 起诉并一审胜诉 法院:保险公司已收取保费 故拒赔缺乏法律依据

  在明确告知丈夫已经患晚期肝癌住院的情况下,信诚人寿保险公司竟然仍然同意李女士为丈夫承保终身寿险。

  后李女士丈夫病逝,但保险公司却以其未履行告知义务为由拒绝赔偿。

  日前,朝阳法院一审判决保险公司应履行赔付义务,赔偿给李女士保险金11万元。

  案情

  承保寿险后发病 死后索赔被拒

  李女士与吴先生于2010年1月22日登记结婚。

  2010年11月2日,这对新婚夫妇投保了信诚人寿保险公司的“创未来”丰盈终身寿险(分红型)以及附加意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、信诚附加长期疾病保险B款等险种。

  投保书载明:投保人为李女士,被保险人为吴先生,受益人为李女士。

  在健康告知栏内,这对夫妇对肝炎病毒携带者、肝功能异常、未经证实良性或恶性之肿瘤或肿物、兄弟姐妹是否有心脏病、肝炎(或是肝炎带菌者)的询问事项回答均为“否”。

  投保人与被保险人声明事项栏内载明:“本人确认本投保书、与投保书有关的各份问卷及文件、对体检医生的各项声明与陈述确实无误。若不属实,贵公司有权依法解除保险合同,不承担保险责任。”

  保险单载明:合同生效日期为2010年11月8日。其中主险丰盈终身寿险的保险金额为6万元,保险费为2486.40元;附加定期寿险的保险金为5万元,保险费为210元。

  2010年11月22日,吴先生因病到医院治疗,被诊断为肝癌晚期。

  住院病历载明:患者缘于3年多前无明显诱因出现尿黄,未做特殊处理;家族史中注明家中兄弟姐妹均有乙型肝炎病史。

  一年后到了续保期。2011年11月16日,李女士交纳了第二期保险费3720.9元。

  2011年12月28日,吴先生病逝。2012年1月13日,李女士向信诚人寿公司申请理赔,被拒后诉至朝阳法院,要求支付保险金11万元及利息。

  原告庭上称 承保时已讲实情

  法庭上,信诚人寿保险公司辩称:被保险人在投保前就存在健康告知中的“肝炎病毒携带者”、“肝功能异常”、“肿瘤”、“兄弟姐妹有肝炎”等四种情形,但投保人和被保险人没有如实告知。

  保险公司认为,上述情况足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率。且投保人是故意不如实告知,因此该公司有权拒绝赔付。

  同时法院确认,2006年8月9日,吴先生因阑尾炎住院治疗。其间,医院出具免疫检验报告单,其中乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝核心抗体(HBcAb)呈阳性。

  诉讼中,李女士称2010年11月22日丈夫确诊患癌后,即与保险公司业务员古某联系。

  古某作为证人出庭陈述,李女士反映的情况也得到部分证实。古某还称,了解到情况后,他也立即向其部门经理及主管进行了汇报。

  对此信诚人寿保险公司表示,古某与公司之间是代理关系,其没有权利处理事故;公司是通过2012年1月18日的理赔调查报告才得知投保人未如实告知的事实。

  明知患癌却仍承保 险企败诉

  经过审理朝阳法院认为:根据保险法第16条规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率的,保险人有权解除合同。”

  根据2006年吴先生因阑尾炎住院期间的免疫检验报告单以及2010年11月22日的住院病历和之后的出院病历,均证明吴先生身体存在特殊状况但未告知保险公司。

  但是,李女士在丈夫确诊患肝癌后向保险业务员进行了告知,保险公司在知晓其患肝癌后,应当有合理怀疑并及时进行调查是否存在带病投保情况。

  保险公司没有及时核实,并收取了保费,应视为保险公司在合同履行中知晓投保人未如实告知,仍同意继续履行合同,故信诚人寿公司的拒赔缺乏法律依据。

  最终,朝阳法院判决保险公司应赔付李女士保险金11万元。判决后,保险公司提出上诉。

  延伸

  人寿理赔纠纷 往往因流程管理不严

  就本案反映出的问题,记者采访了从事保险工作十多年、目前在某保险公司人寿险部门担任负责人的李宁(化名)。

  李宁表示,我国的人寿保险业恢复于二十世纪80年代初,之后逐步发展,目前人寿险在整个保险行业中占到较大比例,且收入每年都在增长。

  “由于政策的大力支持、经济快速增长带来的消费升级、2006-2015年这个‘人口红利期’以及人们保险意识的提高,目前人寿险在高速前进。但比起发达国家,我国的保险市场开发度低,在经营和管理上还有很多问题。”他说。

  李宁表示,目前最突出的问题,就是很多业务员为了完成任务、拿到提成,根本不履行审查义务,草草地为被保险人办理保险。

  他认为,如今各家保险公司出现的人寿保险理赔纠纷,往往因业务员不遵守承保流程所致。

  “这与业务员的职业道德有关,也反映出保险公司业务流程管理不严。但很多时候,保险公司在理赔时仍然很强势,拒绝承认业务员身上的问题,最终是投保人倒霉。”李宁说。

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